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索引号 : 003182970/201807-00010 组配分类:医疗政策
主题分类:卫生 发文日期:2018-06-05
服务对象:公民   体裁分类:其他  
发布机构:颍上县卫生和计划生育委员会 发布日期:2018-06-05
生效时间 : 废止时间:
名  称:新型农村合作医疗实施办法
文  号: 关键词 :

新型农村合作医疗实施办法

为贯彻落实党中央国务院和省委、省政府有关医药卫生体制改革的精神,进一步完善政策措施,推进我县新型农村合作医疗制度(以下简称新农合制度)平稳运行,健康可持续发展,根据《阜阳市人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》(阜政发〔2018〕25号)等文件精神,制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,坚持以人民为中心的发展理念,以保障参合群众的利益为核心,完善政策措施,最大程度地惠及参合群众,最大程度地方便参合群众,进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长机制、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工协作的责任落实机制,巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面,进一步提高筹资标准和保障水平,落实精准扶贫医疗救助,扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

2018年度,参合率不低于96%,农垦系统、农林渔场以及开发区、风景区中属于农业人口的居民,按照自愿和属地化原则参加新农合。长期居住在所在乡镇农村但尚未办理户籍转移手续的农民,可以参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。

四、提高财政补助和农民缴费标准,探索完善筹资机制

2018年度,新农合筹资标准提高到每人每年670元(如国家政策调整另行通知)。参合农民个人缴纳金额提高至180元,中央财政补助356元,省财政补助119元,县财政承担15元。

五、调整新农合补偿方案,提高住院大病补偿待遇

按照《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹指导方案》(卫基层秘〔2017〕558号)及《阜阳市农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(卫规财〔2016〕521号)精神,进一步完善补偿实施方案,合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合患者全年累计补偿封顶线(不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿)提高至30万元。

六、全面普及门诊统筹,扩大参合农民受益面

2018年,继续保持全县参合农民都能在本乡(镇)卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制,单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到50%左右,单次补偿额度适当封顶。

七、明确补偿规定

省内新农合协议医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类:乡镇卫生院(含慎城镇社区卫生服务中心)及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:在乡镇执业的二级医疗机构、在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:被暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。

第一条  住院补偿

(一)普通住院补偿

  1. 省内普通住院补偿

(1)起付线

①我县Ⅰ类医疗机构的起付线在2017年度统一执行150元起付线。县外省内其他Ⅰ类定点医疗机构的起付线我县按照300元标准执行。

我县Ⅱ类和县外省内其他Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构的起付线,继续按照2017年规定的标准执行,但最高不超过3000元。

③新增注册登记类但未签订协议医疗机构,按照当次住院医药费用×25%设置起付线,最高不超过2万元。

④对签约服务住院患者优惠后的起付线最低不少于100元。

⑤多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。在2017年底,县民政局提供代缴个人参合费用名册之列的农村五保户、城镇特困户、城市“三无”人员、孤儿以及在2017年底,县扶贫办提供的贫困人口名册之列同时又具有上述“五保”属性的贫困人口人员住院补偿,不设起付线。在2017年底,县民政局提供的名册之列的城乡低保、重点优抚对象人员和县卫计委提供代缴个人参合费用名册之列的享受计划生育特殊政策等特殊人群住院补偿,免除参合年度首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(省外医院除外)。

(2)补偿比例

表1:普通住院补偿比例

医疗机构

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

政策性补偿比例

90%

85%

80%

75%

60%

有关说明:1.国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。2.非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例下调5个百分点。

(3)住院保底补偿

住院保底补偿是指:按上文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院医药总费用减去起付线的余额相比,如低于规定的保底补偿比例Y,则按(住院医药总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

为着力引导病人首选县内医疗机构住院,实现基层首诊,我县Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别设定为85%和75%。县外省内Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(件表2)。

表2:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

55%

60%

65%

有关说明:1.保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。2.省内Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构住院患者不执行保底补偿。。

(4)封顶线

参合患者当年住院(含省外)及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为30万元。

  1. 省外普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院医药费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。政策内补偿比例为75%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×75%。同时执行分段保底补偿政策(见表3)。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

省外非预警医院住院(非即时结报)发生的特需医药费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

表3:省外非预警医院住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

50%

55%

60%

有关说明:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(2)省外预警医院住院补偿。参合患者到预警医院住院,首次申报住院补偿时,经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在参合患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院医药费用按照(当次住院医药费用-起付线)×45%给予补偿。住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单以省卫计委文件公布的为准。省外预警医院住院患者不执行保底补偿政策。

  1. 跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料、药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院医药费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省、自治区、直辖市的新农合或城镇居民基本医疗保险报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行分段保底补偿政策(见表4)。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

表4:跨省转诊即时结报住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

40%

45%

50%

有关说明:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症住院治疗的医药费用,其可补偿费用在1万元以下的部分按60%的比例给予补偿,在1万以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年合作医疗封顶线计算基数。省、市、县按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

  1. 交通肇事导致的他伤和自伤、驾机动车辆(含摩托车)在道路上行驶造成的他伤或自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。
  2. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。
  3. 非上述两类情况的意外伤害。原则上,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按60%的比例给予补偿,单次封顶3万元,不实行保底补偿。

有关说明:

(1)申请意外伤害住院补偿均须提供其当年参合缴费票据、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《合作医疗意外伤害住院申请补偿表》,以供新农合管理机构或保险公司对受伤责任关系进行调查备用。

(2)兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

(3)意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

(4)意外伤害住院补偿不实行即时结报。

(5)我县《意外伤害报销和管理办法》另行文规定。

第二条  门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病患者门诊费用补偿的起付线为当次申请补偿的门诊费用总额的10%,其可补偿费用的补偿比例为60%。不同病种的常见慢性病门诊治疗获当年累计补偿总金额均设为5000元。可以随时结报,也可定期累计结报。常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病(非耐多药)、腰(颈)椎间盘突出症、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、强直性脊柱炎、肌萎缩、慢性支气管哮喘、精神障碍(非重型)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7周岁)、白塞氏病、股骨头坏死、慢性活动性肝炎、慢性盆腔炎及附件炎、慢性萎缩性胃炎、慢性大脑动脉供血不足、严重阿尔茨海默病、丹毒、痛风。

(二)特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病患者门诊费用补偿不设起付线,执行门诊就诊费用中最高类别医院普通住院补偿政策(含保底补偿政策)。可以随时结报,也可定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重型)、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、丙型肝炎、透明肺。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

对慢性病门诊补偿的有关说明:

  1. 纳入常见慢性病门诊费用报销时起付线的执行额度和次数,不受参合个人是否为五保、低保等特殊群体以及是否为签约服务对象应享受相应优惠条件的限制(农村建档立卡贫困人口的常见慢性病、特殊慢性病门诊费用报销按照颍政办〔2016〕86号文件执行)。
  2. 当恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊

慢性病患者通过特殊慢性病补偿政策补偿时,在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

  1. 常见慢性病和特殊慢性病患者在村卫生室(社区卫生服务站)发生的医药费用不纳入慢性病门诊补偿范围。

(三)普通门诊补偿

普通门诊费用不设起付线。乡镇卫生院门诊补偿比例为50%(含对国家基本药物(2012版)、安徽省补充药品以及省新农合药品目录内中药增加的补偿比例),单次最高封顶为40元(含一般诊疗费补偿费用)。村级卫生室门诊补偿比例为60%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及省新农合药品目录内中药增加的补偿比例),单次最高封顶为30元(含一般诊疗费补偿费用)。参合户所有成员年度内在乡、村两级医疗机构普通门诊或累计补偿金额不得超过其户缴纳参合总金额的1.5倍。以乡镇为单位,在乡、村两级定点医疗机构年度门诊就诊人次总数原则不上超过本乡镇参合总人数的1.8倍,以村(社区)为单位,在村(社区)卫生室年度门诊就诊人次总数原则上不超过本村(社区)参合总人数的1.6倍。乡、村两级的单次门诊费用(不含一般诊疗费)必须严格控制在80元和50元内。县级医院不开展门诊统筹补偿。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合村级门诊统筹补偿不实行单次结算。

(四)大额普通门诊补偿。参合患者在二级以上医院(含二级医院)看普通门诊,对其年度内累计达到一定数额但又不属于慢性病和特殊慢性病范围的普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、单方或复方均不可报销的中药饮片费用),在年终前实行普通门诊医药费用累计结算补偿。起付线设为享受补偿年度普通门诊费用累计总额的20%,最低不少于300元,最高不超过800元。普通门诊费用累计总额去除起付线后的余额部分按60%比例补偿,即补偿额=(普通门诊费用累计总额-起付线)×60%。每人年度内可享受大额普通门诊补偿的最高金额为4000元。

第三条  其他补偿或规定

(一)2017年度怀孕且婴儿将在2018年出生的家庭,提倡为新生儿提前预缴参合资金。2018年度出生的新生儿,随参合(保)双方父母自动获取参合资格,享受参合人员的全部待遇;新生儿父母单方参合(保),新生儿享受参合的待遇减半(新生儿父母单方因死亡、离异等情况造成的只有单方参合(保)或新生儿父母双方因死亡均未参合(保)者除外)。在对2018年度出生的患病新生儿进行补偿时,新农合经办机构要设法采取有效的方式将患儿的基本信息维护到新农合信息平台中,解决患儿的报销问题。新生儿出生的次年,其家庭应按规定为其缴纳参合费用。

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公立医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价格(系统设置最高限价)。

(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用单。150元-5000元检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用。

(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按60%计入可补偿费用。

(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外,单价50元以上(不含50元)国产(含中外合资)医用材料费用按80%、进口医用材料费用按60%计入可补偿费用。

(六)院前检查。参合患者在县域内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(七)参合残疾人的假肢和助听器等的补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

(八)计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

(九)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

(十)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者等同对待。

(十一)同时参加两种及以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。严禁重复参保及重复报销。一经发现重复参保人员,在条件允许的情况下将采取纳入黑名单方式处置。

(十二)参合年度内同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次及以上的住院患者,由县域医共体牵头医院审查判定其合理性和必要性,对不合理、不必要的住院,由收治医疗机构承担患者的住院补偿费用,但须分疗程间断多次住院的病种除外。

(十三)我县建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《颍上县人民政府办公室关于印发颍上县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》(颍政办〔2016〕86号)等相关文件执行。

(十四)参合患者报销时,原则上凭医药费用发票原件报销。

第四条  转诊

(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

(二)转诊到省内省市级医院就诊。凡县内患者需要转诊到县外省内医院就诊的,均须由设在颍上县人民医院的颍上县远程会诊转诊中心转出。凡未经颍上县远程会诊转诊中心转诊而自主在县外省内医院住院治疗的,政策性补偿比例下降10个百分点。但因急诊、急救在县外省内医院就近住院的情况除外。

(三)转诊到省外医疗机构就诊。凡未经颍上县远程会诊转诊中心转诊而自主在省外医疗机构住院治疗的,政策性补偿比例和保底补偿比例分别下降15个百分点和5个百分点。但以下三类情形之一者必须除外:

  1. 在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
  2. 因急诊、急救在省外医院就近住院。
  3. 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

(四)强化转诊管理,严格落实转诊补偿政策。县卫计委本着便民、利民、惠民、高效的原则,制定出我县具体的转诊办法。制定转诊办法时,要充分结合分级诊疗和医联体建设的精神,要从转诊患者疾病治疗最优的总体情况出发,制定出能充分体现转诊合理性、公正性且行之有效、可操作性强的转诊方案或办法。杜绝转诊工作流于形式、不规范转诊和恶意转诊等现象发生。严格落实转诊补偿政策不走样。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,在新农合大病保险全省覆盖的基础上,2018年,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险人均筹资达到35元以上,分段补偿比例最低不少于55%,并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参合大病出者家庭灾难性医疗支出。

八、深化健康脱贫工作,助力精准扶贫

继续做好贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底一补充”政策,优化综合医保“一站式”结算流程,确保贫困人口享受“三保障一兜底一补充”,优惠政策得到精准落实,助力精准扶贫。按照《颍上县农村贫困人口综合医疗保障实施方案》、《颍上县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》及《颍上县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》要求,支持健康脱贫工作,为非贫困人口及确需在省外治疗的贫困人口减轻医药费用负担。

九、规范医疗服务行为,控制医院费用不合理增长

县卫生计生委对定点医疗机构服务行为实施监管,逐步建立和完善转诊制度,将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系,考核结果与定点资格等挂钩,对其违规违纪行为按照“新农合积分管理办法”有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制,实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度,形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费机制,扩大按病种付费执行率

积极探索并将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种,优先纳入按病种付费范围。全面推行县级公立医院已有临床路径病种的按病种付费工作。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围,逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度,严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。新农合基金全部纳入财政专户管理,实行收支两条线管理,专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度,接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计,审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程,方便参合农民就医补偿

实施异地结算,方便参合群众到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销,在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金,医院垫付的资金由县农合办及财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核,对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担,新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设,提高管理经办能力

按照精简效能的原则,加强新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则,建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设,提高新农合管理经办能力与效率。

十四、积极配合政府开展城乡居民医保整合

按照省政府和省医改办要求,做好《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的落实,逐步实现基本医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、基金管理、定点管理、医保目录的“六统一”。根据省政府统一安排,配合做好城乡医保制度整合工作。

十五、继续开展商保公司经办新农合业务

逐步建立基本医保管办分开机制。继续落实商业保险公司承办大病保险工作,完善商业保险公司承担大病保险机制。

十六、保障措施

(一)实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益,各乡镇及相关部门应将新农合组织领导等情况列入年度目标任务,实行目标考核,并建立奖惩分明的考核机制。

(二)加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划,发挥农村卫生服务网络整体功能,建立农村逐级指导与转诊体系,提升农村卫生服务能力,为新农合制度完善与发展提供支持条件。

(三)开展新农合工作评价与指导。对工作不力、存在问题的单位进行重点管理,促进新农合制度健康可持续发展。

本方案自2018年1月1日起施行,由县卫生计生委负责解释。 

 

 

医疗机构

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

政策性补偿比例

90%

85%

80%

75%

60%

有关说明:1.国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。2.非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例下调5个百分点。

(3)住院保底补偿

住院保底补偿是指:按上文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院医药总费用减去起付线的余额相比,如低于规定的保底补偿比例Y,则按(住院医药总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

为着力引导病人首选县内医疗机构住院,实现基层首诊,我县Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别设定为85%和75%。县外省内Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(件表2)。

表2:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

55%

60%

65%

有关说明:1.保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。2.省内Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构住院患者不执行保底补偿。。

(4)封顶线

参合患者当年住院(含省外)及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为30万元。

  1. 省外普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院医药费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。政策内补偿比例为75%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×75%。同时执行分段保底补偿政策(见表3)。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

省外非预警医院住院(非即时结报)发生的特需医药费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

表3:省外非预警医院住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

50%

55%

60%

有关说明:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(2)省外预警医院住院补偿。参合患者到预警医院住院,首次申报住院补偿时,经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在参合患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院医药费用按照(当次住院医药费用-起付线)×45%给予补偿。住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单以省卫计委文件公布的为准。省外预警医院住院患者不执行保底补偿政策。

  1. 跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料、药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院医药费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省、自治区、直辖市的新农合或城镇居民基本医疗保险报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行分段保底补偿政策(见表4)。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

表4:跨省转诊即时结报住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

40%

45%

50%

有关说明:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症住院治疗的医药费用,其可补偿费用在1万元以下的部分按60%的比例给予补偿,在1万以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年合作医疗封顶线计算基数。省、市、县按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

  1. 交通肇事导致的他伤和自伤、驾机动车辆(含摩托车)在道路上行驶造成的他伤或自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。
  2. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。
  3. 非上述两类情况的意外伤害。原则上,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按60%的比例给予补偿,单次封顶3万元,不实行保底补偿。

有关说明:

(1)申请意外伤害住院补偿均须提供其当年参合缴费票据、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《合作医疗意外伤害住院申请补偿表》,以供新农合管理机构或保险公司对受伤责任关系进行调查备用。

(2)兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

(3)意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

(4)意外伤害住院补偿不实行即时结报。

(5)我县《意外伤害报销和管理办法》另行文规定。

第二条  门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病患者门诊费用补偿的起付线为当次申请补偿的门诊费用总额的10%,其可补偿费用的补偿比例为60%。不同病种的常见慢性病门诊治疗获当年累计补偿总金额均设为5000元。可以随时结报,也可定期累计结报。常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病(非耐多药)、腰(颈)椎间盘突出症、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、强直性脊柱炎、肌萎缩、慢性支气管哮喘、精神障碍(非重型)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7周岁)、白塞氏病、股骨头坏死、慢性活动性肝炎、慢性盆腔炎及附件炎、慢性萎缩性胃炎、慢性大脑动脉供血不足、严重阿尔茨海默病、丹毒、痛风。

(二)特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病患者门诊费用补偿不设起付线,执行门诊就诊费用中最高类别医院普通住院补偿政策(含保底补偿政策)。可以随时结报,也可定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重型)、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、丙型肝炎、透明肺。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

对慢性病门诊补偿的有关说明:

  1. 纳入常见慢性病门诊费用报销时起付线的执行额度和次数,不受参合个人是否为五保、低保等特殊群体以及是否为签约服务对象应享受相应优惠条件的限制(农村建档立卡贫困人口的常见慢性病、特殊慢性病门诊费用报销按照颍政办〔2016〕86号文件执行)。
  2. 当恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊

慢性病患者通过特殊慢性病补偿政策补偿时,在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

  1. 常见慢性病和特殊慢性病患者在村卫生室(社区卫生服务站)发生的医药费用不纳入慢性病门诊补偿范围。

(三)普通门诊补偿

普通门诊费用不设起付线。乡镇卫生院门诊补偿比例为50%(含对国家基本药物(2012版)、安徽省补充药品以及省新农合药品目录内中药增加的补偿比例),单次最高封顶为40元(含一般诊疗费补偿费用)。村级卫生室门诊补偿比例为60%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及省新农合药品目录内中药增加的补偿比例),单次最高封顶为30元(含一般诊疗费补偿费用)。参合户所有成员年度内在乡、村两级医疗机构普通门诊或累计补偿金额不得超过其户缴纳参合总金额的1.5倍。以乡镇为单位,在乡、村两级定点医疗机构年度门诊就诊人次总数原则不上超过本乡镇参合总人数的1.8倍,以村(社区)为单位,在村(社区)卫生室年度门诊就诊人次总数原则上不超过本村(社区)参合总人数的1.6倍。乡、村两级的单次门诊费用(不含一般诊疗费)必须严格控制在80元和50元内。县级医院不开展门诊统筹补偿。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合村级门诊统筹补偿不实行单次结算。

(四)大额普通门诊补偿。参合患者在二级以上医院(含二级医院)看普通门诊,对其年度内累计达到一定数额但又不属于慢性病和特殊慢性病范围的普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、单方或复方均不可报销的中药饮片费用),在年终前实行普通门诊医药费用累计结算补偿。起付线设为享受补偿年度普通门诊费用累计总额的20%,最低不少于300元,最高不超过800元。普通门诊费用累计总额去除起付线后的余额部分按60%比例补偿,即补偿额=(普通门诊费用累计总额-起付线)×60%。每人年度内可享受大额普通门诊补偿的最高金额为4000元。

第三条  其他补偿或规定

(一)2017年度怀孕且婴儿将在2018年出生的家庭,提倡为新生儿提前预缴参合资金。2018年度出生的新生儿,随参合(保)双方父母自动获取参合资格,享受参合人员的全部待遇;新生儿父母单方参合(保),新生儿享受参合的待遇减半(新生儿父母单方因死亡、离异等情况造成的只有单方参合(保)或新生儿父母双方因死亡均未参合(保)者除外)。在对2018年度出生的患病新生儿进行补偿时,新农合经办机构要设法采取有效的方式将患儿的基本信息维护到新农合信息平台中,解决患儿的报销问题。新生儿出生的次年,其家庭应按规定为其缴纳参合费用。

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公立医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价格(系统设置最高限价)。

(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用单。150元-5000元检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用。

(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按60%计入可补偿费用。

(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外,单价50元以上(不含50元)国产(含中外合资)医用材料费用按80%、进口医用材料费用按60%计入可补偿费用。

(六)院前检查。参合患者在县域内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(七)参合残疾人的假肢和助听器等的补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

(八)计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

(九)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

(十)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者等同对待。

(十一)同时参加两种及以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。严禁重复参保及重复报销。一经发现重复参保人员,在条件允许的情况下将采取纳入黑名单方式处置。

(十二)参合年度内同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次及以上的住院患者,由县域医共体牵头医院审查判定其合理性和必要性,对不合理、不必要的住院,由收治医疗机构承担患者的住院补偿费用,但须分疗程间断多次住院的病种除外。

(十三)我县建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《颍上县人民政府办公室关于印发颍上县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》(颍政办〔2016〕86号)等相关文件执行。

(十四)参合患者报销时,原则上凭医药费用发票原件报销。

第四条  转诊

(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

(二)转诊到省内省市级医院就诊。凡县内患者需要转诊到县外省内医院就诊的,均须由设在颍上县人民医院的颍上县远程会诊转诊中心转出。凡未经颍上县远程会诊转诊中心转诊而自主在县外省内医院住院治疗的,政策性补偿比例下降10个百分点。但因急诊、急救在县外省内医院就近住院的情况除外。

(三)转诊到省外医疗机构就诊。凡未经颍上县远程会诊转诊中心转诊而自主在省外医疗机构住院治疗的,政策性补偿比例和保底补偿比例分别下降15个百分点和5个百分点。但以下三类情形之一者必须除外:

  1. 在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
  2. 因急诊、急救在省外医院就近住院。
  3. 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

(四)强化转诊管理,严格落实转诊补偿政策。县卫计委本着便民、利民、惠民、高效的原则,制定出我县具体的转诊办法。制定转诊办法时,要充分结合分级诊疗和医联体建设的精神,要从转诊患者疾病治疗最优的总体情况出发,制定出能充分体现转诊合理性、公正性且行之有效、可操作性强的转诊方案或办法。杜绝转诊工作流于形式、不规范转诊和恶意转诊等现象发生。严格落实转诊补偿政策不走样。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,在新农合大病保险全省覆盖的基础上,2018年,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险人均筹资达到35元以上,分段补偿比例最低不少于55%,并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参合大病出者家庭灾难性医疗支出。

八、深化健康脱贫工作,助力精准扶贫

继续做好贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底一补充”政策,优化综合医保“一站式”结算流程,确保贫困人口享受“三保障一兜底一补充”,优惠政策得到精准落实,助力精准扶贫。按照《颍上县农村贫困人口综合医疗保障实施方案》、《颍上县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》及《颍上县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》要求,支持健康脱贫工作,为非贫困人口及确需在省外治疗的贫困人口减轻医药费用负担。

九、规范医疗服务行为,控制医院费用不合理增长

县卫生计生委对定点医疗机构服务行为实施监管,逐步建立和完善转诊制度,将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系,考核结果与定点资格等挂钩,对其违规违纪行为按照“新农合积分管理办法”有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制,实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度,形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费机制,扩大按病种付费执行率

积极探索并将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种,优先纳入按病种付费范围。全面推行县级公立医院已有临床路径病种的按病种付费工作。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围,逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度,严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。新农合基金全部纳入财政专户管理,实行收支两条线管理,专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度,接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计,审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程,方便参合农民就医补偿

实施异地结算,方便参合群众到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销,在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金,医院垫付的资金由县农合办及财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核,对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担,新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设,提高管理经办能力

按照精简效能的原则,加强新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则,建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设,提高新农合管理经办能力与效率。

十四、积极配合政府开展城乡居民医保整合

按照省政府和省医改办要求,做好《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的落实,逐步实现基本医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、基金管理、定点管理、医保目录的“六统一”。根据省政府统一安排,配合做好城乡医保制度整合工作。

十五、继续开展商保公司经办新农合业务

逐步建立基本医保管办分开机制。继续落实商业保险公司承办大病保险工作,完善商业保险公司承担大病保险机制。

十六、保障措施

(一)实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益,各乡镇及相关部门应将新农合组织领导等情况列入年度目标任务,实行目标考核,并建立奖惩分明的考核机制。

(二)加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划,发挥农村卫生服务网络整体功能,建立农村逐级指导与转诊体系,提升农村卫生服务能力,为新农合制度完善与发展提供支持条件。

(三)开展新农合工作评价与指导。对工作不力、存在问题的单位进行重点管理,促进新农合制度健康可持续发展。

本方案自2018年1月1日起施行,由县卫生计生委负责解释。 

医疗机构

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

政策性补偿比例

90%

85%

80%

75%

60%

有关说明:1.国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。2.非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例下调5个百分点。

(3)住院保底补偿

住院保底补偿是指:按上文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院医药总费用减去起付线的余额相比,如低于规定的保底补偿比例Y,则按(住院医药总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

为着力引导病人首选县内医疗机构住院,实现基层首诊,我县Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别设定为85%和75%。县外省内Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(件表2)。

表2:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

55%

60%

65%

有关说明:1.保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。2.省内Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构住院患者不执行保底补偿。。

(4)封顶线

参合患者当年住院(含省外)及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为30万元。

  1. 省外普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院医药费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。政策内补偿比例为75%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×75%。同时执行分段保底补偿政策(见表3)。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

省外非预警医院住院(非即时结报)发生的特需医药费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

表3:省外非预警医院住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

50%

55%

60%

有关说明:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(2)省外预警医院住院补偿。参合患者到预警医院住院,首次申报住院补偿时,经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在参合患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院医药费用按照(当次住院医药费用-起付线)×45%给予补偿。住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单以省卫计委文件公布的为准。省外预警医院住院患者不执行保底补偿政策。

  1. 跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料、药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院医药费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省、自治区、直辖市的新农合或城镇居民基本医疗保险报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行分段保底补偿政策(见表4)。通过住院政策性补偿比例报销和保底补偿政策报销这两种方法测算补偿金额,按照就高不就低原则,以测算较高的补偿金额作为实际补偿额。

表4:跨省转诊即时结报住院医药费用分段保底补偿比例(Y值)

医药费用段

5万元(含5万)以下段

5万元—10万元段

(含10万)

10万元以上段

保底补偿比例

40%

45%

50%

有关说明:保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症住院治疗的医药费用,其可补偿费用在1万元以下的部分按60%的比例给予补偿,在1万以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年合作医疗封顶线计算基数。省、市、县按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿

  1. 交通肇事导致的他伤和自伤、驾机动车辆(含摩托车)在道路上行驶造成的他伤或自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。
  2. 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。
  3. 非上述两类情况的意外伤害。原则上,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按60%的比例给予补偿,单次封顶3万元,不实行保底补偿。

有关说明:

(1)申请意外伤害住院补偿均须提供其当年参合缴费票据、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《合作医疗意外伤害住院申请补偿表》,以供新农合管理机构或保险公司对受伤责任关系进行调查备用。

(2)兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

(3)意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

(4)意外伤害住院补偿不实行即时结报。

(5)我县《意外伤害报销和管理办法》另行文规定。

第二条  门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病患者门诊费用补偿的起付线为当次申请补偿的门诊费用总额的10%,其可补偿费用的补偿比例为60%。不同病种的常见慢性病门诊治疗获当年累计补偿总金额均设为5000元。可以随时结报,也可定期累计结报。常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病(非耐多药)、腰(颈)椎间盘突出症、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、强直性脊柱炎、肌萎缩、慢性支气管哮喘、精神障碍(非重型)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7周岁)、白塞氏病、股骨头坏死、慢性活动性肝炎、慢性盆腔炎及附件炎、慢性萎缩性胃炎、慢性大脑动脉供血不足、严重阿尔茨海默病、丹毒、痛风。

(二)特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病患者门诊费用补偿不设起付线,执行门诊就诊费用中最高类别医院普通住院补偿政策(含保底补偿政策)。可以随时结报,也可定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重型)、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、丙型肝炎、透明肺。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

对慢性病门诊补偿的有关说明:

  1. 纳入常见慢性病门诊费用报销时起付线的执行额度和次数,不受参合个人是否为五保、低保等特殊群体以及是否为签约服务对象应享受相应优惠条件的限制(农村建档立卡贫困人口的常见慢性病、特殊慢性病门诊费用报销按照颍政办〔2016〕86号文件执行)。
  2. 当恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊

慢性病患者通过特殊慢性病补偿政策补偿时,在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

  1. 常见慢性病和特殊慢性病患者在村卫生室(社区卫生服务站)发生的医药费用不纳入慢性病门诊补偿范围。

(三)普通门诊补偿

普通门诊费用不设起付线。乡镇卫生院门诊补偿比例为50%(含对国家基本药物(2012版)、安徽省补充药品以及省新农合药品目录内中药增加的补偿比例),单次最高封顶为40元(含一般诊疗费补偿费用)。村级卫生室门诊补偿比例为60%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及省新农合药品目录内中药增加的补偿比例),单次最高封顶为30元(含一般诊疗费补偿费用)。参合户所有成员年度内在乡、村两级医疗机构普通门诊或累计补偿金额不得超过其户缴纳参合总金额的1.5倍。以乡镇为单位,在乡、村两级定点医疗机构年度门诊就诊人次总数原则不上超过本乡镇参合总人数的1.8倍,以村(社区)为单位,在村(社区)卫生室年度门诊就诊人次总数原则上不超过本村(社区)参合总人数的1.6倍。乡、村两级的单次门诊费用(不含一般诊疗费)必须严格控制在80元和50元内。县级医院不开展门诊统筹补偿。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合村级门诊统筹补偿不实行单次结算。

(四)大额普通门诊补偿。参合患者在二级以上医院(含二级医院)看普通门诊,对其年度内累计达到一定数额但又不属于慢性病和特殊慢性病范围的普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、单方或复方均不可报销的中药饮片费用),在年终前实行普通门诊医药费用累计结算补偿。起付线设为享受补偿年度普通门诊费用累计总额的20%,最低不少于300元,最高不超过800元。普通门诊费用累计总额去除起付线后的余额部分按60%比例补偿,即补偿额=(普通门诊费用累计总额-起付线)×60%。每人年度内可享受大额普通门诊补偿的最高金额为4000元。

第三条  其他补偿或规定

(一)2017年度怀孕且婴儿将在2018年出生的家庭,提倡为新生儿提前预缴参合资金。2018年度出生的新生儿,随参合(保)双方父母自动获取参合资格,享受参合人员的全部待遇;新生儿父母单方参合(保),新生儿享受参合的待遇减半(新生儿父母单方因死亡、离异等情况造成的只有单方参合(保)或新生儿父母双方因死亡均未参合(保)者除外)。在对2018年度出生的患病新生儿进行补偿时,新农合经办机构要设法采取有效的方式将患儿的基本信息维护到新农合信息平台中,解决患儿的报销问题。新生儿出生的次年,其家庭应按规定为其缴纳参合费用。

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公立医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价格(系统设置最高限价)。

(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用单。150元-5000元检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用。

(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按60%计入可补偿费用。

(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外,单价50元以上(不含50元)国产(含中外合资)医用材料费用按80%、进口医用材料费用按60%计入可补偿费用。

(六)院前检查。参合患者在县域内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(七)参合残疾人的假肢和助听器等的补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

(八)计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

(九)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

(十)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者等同对待。

(十一)同时参加两种及以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。严禁重复参保及重复报销。一经发现重复参保人员,在条件允许的情况下将采取纳入黑名单方式处置。

(十二)参合年度内同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次及以上的住院患者,由县域医共体牵头医院审查判定其合理性和必要性,对不合理、不必要的住院,由收治医疗机构承担患者的住院补偿费用,但须分疗程间断多次住院的病种除外。

(十三)我县建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《颍上县人民政府办公室关于印发颍上县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》(颍政办〔2016〕86号)等相关文件执行。

(十四)参合患者报销时,原则上凭医药费用发票原件报销。

第四条  转诊

(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

(二)转诊到省内省市级医院就诊。凡县内患者需要转诊到县外省内医院就诊的,均须由设在颍上县人民医院的颍上县远程会诊转诊中心转出。凡未经颍上县远程会诊转诊中心转诊而自主在县外省内医院住院治疗的,政策性补偿比例下降10个百分点。但因急诊、急救在县外省内医院就近住院的情况除外。

(三)转诊到省外医疗机构就诊。凡未经颍上县远程会诊转诊中心转诊而自主在省外医疗机构住院治疗的,政策性补偿比例和保底补偿比例分别下降15个百分点和5个百分点。但以下三类情形之一者必须除外:

  1. 在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
  2. 因急诊、急救在省外医院就近住院。
  3. 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

(四)强化转诊管理,严格落实转诊补偿政策。县卫计委本着便民、利民、惠民、高效的原则,制定出我县具体的转诊办法。制定转诊办法时,要充分结合分级诊疗和医联体建设的精神,要从转诊患者疾病治疗最优的总体情况出发,制定出能充分体现转诊合理性、公正性且行之有效、可操作性强的转诊方案或办法。杜绝转诊工作流于形式、不规范转诊和恶意转诊等现象发生。严格落实转诊补偿政策不走样。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,在新农合大病保险全省覆盖的基础上,2018年,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险人均筹资达到35元以上,分段补偿比例最低不少于55%,并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参合大病出者家庭灾难性医疗支出。

八、深化健康脱贫工作,助力精准扶贫

继续做好贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底一补充”政策,优化综合医保“一站式”结算流程,确保贫困人口享受“三保障一兜底一补充”,优惠政策得到精准落实,助力精准扶贫。按照《颍上县农村贫困人口综合医疗保障实施方案》、《颍上县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》及《颍上县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》要求,支持健康脱贫工作,为非贫困人口及确需在省外治疗的贫困人口减轻医药费用负担。

九、规范医疗服务行为,控制医院费用不合理增长

县卫生计生委对定点医疗机构服务行为实施监管,逐步建立和完善转诊制度,将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系,考核结果与定点资格等挂钩,对其违规违纪行为按照“新农合积分管理办法”有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制,实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度,形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费机制,扩大按病种付费执行率

积极探索并将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种,优先纳入按病种付费范围。全面推行县级公立医院已有临床路径病种的按病种付费工作。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围,逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度,严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。新农合基金全部纳入财政专户管理,实行收支两条线管理,专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度,接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计,审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程,方便参合农民就医补偿

实施异地结算,方便参合群众到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销,在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金,医院垫付的资金由县农合办及财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核,对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担,新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设,提高管理经办能力

按照精简效能的原则,加强新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则,建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设,提高新农合管理经办能力与效率。

十四、积极配合政府开展城乡居民医保整合

按照省政府和省医改办要求,做好《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的落实,逐步实现基本医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、基金管理、定点管理、医保目录的“六统一”。根据省政府统一安排,配合做好城乡医保制度整合工作。

十五、继续开展商保公司经办新农合业务

逐步建立基本医保管办分开机制。继续落实商业保险公司承办大病保险工作,完善商业保险公司承担大病保险机制。

十六、保障措施

(一)实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益,各乡镇及相关部门应将新农合组织领导等情况列入年度目标任务,实行目标考核,并建立奖惩分明的考核机制。

(二)加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划,发挥农村卫生服务网络整体功能,建立农村逐级指导与转诊体系,提升农村卫生服务能力,为新农合制度完善与发展提供支持条件。

(三)开展新农合工作评价与指导。对工作不力、存在问题的单位进行重点管理,促进新农合制度健康可持续发展。

本方案自2018年1月1日起施行,由县卫生计生委负责解释。 

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